Dijabetička Retinopatija

Autori dr sci i doc. dr Vesna Jovanović, Prof.dr Ljubiša Nikolić

Dijabetička retinopatija je vodeći uzrok lošeg vida u radno aktivnoj populaciji. Nekoliko stanja doprinose gubitku vida kod pacijenata sa dijabetesom, uključujući dijabetičku i hipertenzivnu retinopatiju, veći rizik od okluzije krvnih sudova u retini, nastanak katarakte i glaukoma.

Iako je trend broja ljudi koji boluju od dijabetesa u porastu, izvestan optimizam postoji u vezi sa procentom pacijenata koji će razviti ozbiljnu retinopatiju. Nekoliko metaanaliza kod pacijenata sa dijabetesom 1 je pokazalo da je broj pacijenata kod kojih je bolest evoluirala do proliferativne retinopatije i makulopatije smanjen za oko dve trećine u periodu od 1986-2008, u odnosu na period 1975-85, zahvaljujući pravovremenom otkrivanju i lečenju bolesti. Novi terapijski pristupi, kao i intravitrealni tretmani, moguće je da ce takođe promeniti ishod.

Faktori rizika

Faktori rizika za nastanak dijabetičke retinopatije:

  1. 1. Na koje se ne može uticati: genetski faktori, pol i trajanje dijabetesa
  2. 2. Na koje se može uticati: glikemija, krvni pritisak, gojaznost, fizička neaktivnost i nivoi masnoća u krvi
  3. 3. Dodatni faktori: bolesti karotidnih arterija, trudnoća, disfunkcija bubrega i pušenje

Osim kliničkog pregleda brojni testovi mogu da budu od pomoći pri planiranju pravilnog lečenja. Najčešće su upotrebi: fotografija fundusa (u boji i red-free), optička koherentna tomografija (OCT), fluoresceinska angiografija (FA) i ultrasonografija.

Lečenje dijabetičke retinopatije uključuje upotrebu lasera (za fokalnu fotokoagulaciju i panretinalnu fotokoagulaciju), intravitrealne injekcije i vitrektomiju.

Klasifikacija dijabetičke retinopatije ima dihotomi pristup: prisustvo ili odsustvo novih krvnih sudova, prisustvo ili odsustvo subfoeolarnog edema u makuli.

Sveži pečat posle LFK

Lečenje

Fotokoagulacija

Cilj fotokoagulacije retine je da se dosegne pigmentni epitel retine (RPE) sa minimalnim oštećenjem fotoreceptora i gubitka ćelija RPEa, stvaranjem minimalnog ožiljka u spoljnoj retini.

Tretman laserom najcešce zahteva nekoliko seansi. Oba oka mogu da se tretiraju u istoj seansi bilo da se tretira makula ili periferna retina. Makula mora da se tretira oprezno, naročito kad postoje eksudati tik uz foveolu, jer može da se uveća, proširi na foveolu i zauvek joj smanji funkciju.

Cilj panretinalne fotokoagulacije je da uništi područja gde nema kapilarne perfuzije i gde postoji ishemija retine. Kod nekih očiju to podrazumeva aplikaciju 2000 pečata velicine 500 mikrometara. Ako ne dođe do potpune regresije neovaskularizacije, tretman se može nastavitimesec dana dotri meseca odprvog tretmana u zavisnosti od kliničkog odgovora.

Intravitrealni VEGF inhibitori

Poznato je da su nivoi VEGF-a povišeni u vitruesu i retini pacijenata sa dijabetičkom retinopatijom. VEGF povećeva permeabilitet krvnog suda, utičući na tight-junction proteine i važan su faktor u nastanku edema u makuli. U kliničkoj praksi postoji nekoliko lekova iz ove grupe, čija učestalost aplikacije i efikasnost u smislu smanjenja edema u makuli je tema brojnih radova koji se publikuju poslednjih godina.

proliferativna retinopatija sa makulopatijom

Tretman makulopatije u prisustvu proliferativne retinopatije

Makulopatija može da se javi zajedno sa neovaskularizacijom. Da li prvo tretirati makulu ili neovaskularizaciju, zavisi od različitih faktora, uključujući starost pacijenta i ozbiljnost retinopatije. Kod mlađih pacijenata sa aktivnom neovaskularizacijom, uopšteno uzev, bolje je prvo uraditi panretinalnu fotokogulaciju, s obzirom da progresija neovaskularizacije, kod ovih pacijenata može da bude agresivna. Tretman periferne retine može takođe da dovede do smanjenja edema u makuli, smanjenjem produkcije VEGF-a. Tradicionalno se savetuje panretinalna fotokoagulacija u više seansi kako bi se smanjila šansa za povećanje edema u makuli. Kod pacijenata sa manje agresivnom neovaskularizacijom savetuje se tretman makule prvo, a zatim panretinalna fotokoagulacija.

teška proliferativna retinopatija

Dijabetička makulopatija i operacija katarakte

Idealno bi bilo da se makula tretira pre operacije katarakte, to jest da se edem potpuno povuče. Međutim, ne dešava se uvek da se makula uspešno isuši. U takvim situacijama korisna je intravitrealna upotreba triamcinolona za vreme operacije ili anti-VEGF-a pre i posle operacije. Ukoliko ove opcije nisu dostupne, treba palnirati fokalnu fotokoagulaciju pre i ubrzo posle operacije katarakte.

OCT - dijabetička makulopatija