Keratoplastika

Autori Prof.dr Ljubiša Nikolić, dr sci i doc. dr Vesna Jovanović

Transplantacija rožnjače je najčešce izvođena transplantacija organa širom sveta. Selektivno uklanjanje i transplantacija samo obolelog sloja predstavlja revoluciju u hirurgiji rožnjače.

Cilj Keratoplastike

U manjem broju slučajeva, prvenstveni cilj transplatacije rožnjace je da se sačuva celina očne jabučice ako je ona ugrožena propadanjem tkiva (ulkusom) usled infekcije bakterijama, glivicama, virusom herpesa ili, ređe, amebom. Ulceracija rožnjače može da nastane i zbog neke autoimiune bolesti kao što je i reumatoidni artritis.

Mnogo češce, cilj transplantacije je da se uspostavi potpuna providnost i odgovarajuća zakrivljenost rožnjače i omogući bolja oštrina vida. Ovo se dešava kod zamućenja rožnjače posle operacija oka, zapaljenja i povreda, tokom naslednih i urođenih bolesti ili kod jako promenjene zakrivljenosti rožnjače. Preciznije, u indikacije za keratoplastiku spadaju hronični edem rožnjače posle operacije katarakte, leukom ili distrofije rožnjače, uključujući odmakli keratokonus.

OCT posle DSEK

Uspeh transplantacije rožnjače zavisi, s jedne strane od bolesti koja se leči ovom operacijom, a s druge strane, od kalema, odnosno od njegovog kvaliteta i načina na koji je presađen.

Verovatnoća opstanka kalema je veća kad u rožnjači koja se leči operacijom nema krvnih sudova i zapaljenja. Zato se dobar uspeh može očekivati kod keratokonusa, distrofija rožnjače, hroničnog edema posle operacije katarakte, ili kod leukoma (ožiljka bez uraslih krvnih sudova).

Verovatnoća opstanka kalema je manja kada u rožnjači pacijenta postoji obilje krvnih sudova i zapaljenje, kao posle obimnih povreda ili tokom aktivnih infekcija herpesom ili nekim drugim mikroorganizmom. Mala je verovatnoća opstanka kalema ako je rožnjača povređena hemijskim sredstvom. Posle ovakvih povreda rožnjača je ne samo prepunjena krvnim sudovima, već je i bez matičnih ćelija koje služe obnavljanju njenog površinskog sloja. U ovakvim slučajevima, transplantacija rožnjače daje rezultat samo ako se izvede posle vrlo komplikovane hirurške procedure prethodnog unošenja tkiva sa matičnim ćelijama.

Kalem rožnjače je dobar ako je providan, sa očuvanom površinom i bez nabora u unutrašnjosti. Providnost zavisi prvenstveno od broja i oblika ćelija endotela.

Perforativna Keratoplastika

Ožiljci i edem rožnjače koji traje više meseci obično oštećuju sve slojeve rožnjače. Zato se i njihovo hirurško lečenje sprovodi presađivanjem kalema koji ima sve slojeve, u otvor načinjen u centru rožnjače isecanjem svih njenih slojeva. Kalem ima kružan oblik, prečnika između 6,5 mm i 8,5 mm, a ušiva se za preostalo tkivo rožnjače sa 16 do 24 pojedinačnih šavova, ili jednim produžnim (cikcak) šavom neupredenog najlonskog konca. Izuzetno, šije se kombinacijom pojedinačnih i produžnih šavova ili sa dva produžna šava.

Opisana tehnika zove se perforativna keratoplastika jer se rožnjača perforira, odnosno proseca kroz sve slojeve. Ovom tehnikom mogu se uspešno operisati i druge bolesti, bez obzira da li zahvataju sve slojeve ili samo neke (distrofije ukljucujuči i keratokonus).

Selektivna transplantacija slojeva rožnjače

Od pre 15 godina uvedene su novine u tehniku transplantacije rožnjače. Njihov cilj je bio da se, umesto svih slojeva, svugde gde je moguće, presade samo oboleli slojevi. Time se, idealno mogu izbeci ili smanjiti neke od komplikacija perforativne keratoplastike kao što su dug oporavak, veliki i nepravilan astigmatizam ili odbacivanje (imuna reakcija) nekih slojeva.

DSEK

Primeri za upotrebu ovih tehnika su prvenstveno kod oštecenja samo endotela u starijih bolesnika ili, suprotno, kod bolesti gde je jedino unutrašnji sloj očuvan, a pacijent mlad.

U prvom slučaju je da se pacijentu sa mutnom, otečenom rožnjačom mesec do tri posle operacije katarakte, ili kod Fuksove distrofije, kroz mali otvor na ivici rožnjače, kao kod operacije katarakte, ukloni oštećeni endotel, a umesto njega unese zdrav sloj čije ćelije će ispumpati višak tečnosti i razbistriti rožnjaču. Ova tehnika zove se DSEK ili DMEK. Kod nje nema velikog reza ni mnogo konaca, ili ih nema uopšte, oporavak je brži, astigmatizam mali, a odbacivanje epitela i strome je nemoguće.

U drugom slučaju, kod odmaklog keratokonusa gde nije moguće korigovanje vida kontaktnim sočivima niti vredi zaustavljanje napredovanja ultraljubičastim zračenjem rožnjače natopljene vitaminom, primenjuje se tehnika selektivne transplantacije – DALK. Rožnjača pacijenta se rasloji pri samom dnu, pri čemu se pazi da zdravi i mladi, dakle vitalni, unutrašnji sloj ostane neoštećen. Zatim se ukloni gotovo devet destina debljine rožnjače u prečniku od 8 do 8.5 mm i u to izdubljenje stavi kalem istog prečnika i debljine, koji se ušije već spomenutim najlonskim neupredenim koncem. Pogodnosti ovog metoda su što nema otvaranja očne jabučice i mogućnosti za unošenje infekcije u nju, kao što nema ni propadanja vremešnog endotela unesenog u mlado oko, niti imune reakcije u ovom sloju.

DALK posle skidanja konaca

Praćenje posle operacije

Pošto je transplantacija hirurški zahvat sa biološkim promenama nastalim unošenjem stranog tkiva, svaki od metoda presađivanja rožnjače nosi mogućnost komplikacija tokom operacije, neposredno posle nje i u periodu od više meseci. Protokom vremena, mogućnost komplikacija i njihova težina se smanjuju, a mogućnost njihovog uspešnog lečenja povećava.